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浅谈兽医外科医师的三大素养
http://www.zbxgx.com | 时间:2011-09-20 12:15:10 | 关注人次[] | 字体设置:

 摘要:在兽医临床医疗中,外科手术占有相当重要地位。据统计可占临床病例6%左右。目前在部份兽医外科医师中存在着一些错误认识认手术就是一种技术只要技术熟练、速度快就能显示出水平而忽视无菌观念造成不必要术后感染;忽视基操作原则导致不必要术后并发症;忽视爱护活组织观念使术后组织器官失去正常功能。外科水平高低是衡量一个医疗单位医疗水平重要指标外科医师具备良好素养是手术成功关键同时也是减少术后并发症必要保证。
    关键字:外科手术素养
    1、无菌观念素养:
    微生物普遍存在于机体及周围环境一旦皮肤、粘膜完性遭到破坏微生物就会侵入机体内生长繁殖而致病。了避术后感染必须在术前和术中有针对性地采取一些措施即无菌技术。无菌素养就是把无菌操作作一种养成来加以重视其主要包括手术用品准备、手术室管基要求以及手术进行中无菌操作。
    1.1手术用品无菌准备:
    对手术用品常用无菌处方法有物灭菌法、化学消毒法和气体熏蒸消毒法等。
    1.1.1物理灭菌法:
    1.1.1.1高压蒸气灭菌法:手术备备包裹不要过大、过紧、排得太密一般包裹应小于55×33×22否则妨碍蒸气透入影响灭菌效果。储槽内用高压蒸气灭菌法灭菌过物品未打开储槽其有效期7天过期需重新灭菌方能使用。
    1.1.1.2煮沸灭菌法:物品应全部浸入水中。橡胶类和丝线应在水煮沸后放入以缩短煮沸时间一般煮沸15分钟即可取出避煮沸时间过长使橡胶变性丝线抗张能力减低。玻璃类物品应用纱布包好凉水时放入灭菌时间应从水煮沸后算起中途加入物品应重新计时。煮沸灭菌法灭菌过物品有效期12小时过期后应重新灭菌。
    1.1.2化学消毒法:适用于锐利器械、内窥镜等不适于用热力灭菌器械。常用消毒液有70%酒精、01%新洁尔灭溶液、01%洗必泰溶液等。消毒物品应全部浸入消毒液内消毒时间必须够30分钟浸泡前洗净油污、血迹等有轴节器械应张开管、瓶类物品内面也应直接接触到消毒液中途加入其它物品应重新计时使用前物品用灭菌生盐水冲洗干净以刺激组织。用化学消毒法消毒过物品有效期12小时。
    1.2手术室基本要求:
    1.2.1工作人员:进入手术室基要求严格遵守无菌原则穿手术室备好衣、裤、鞋、帽子和戴口罩保清洁安静。禁止吸烟或大声喧哗。有呼吸道感染及化脓性病灶者原则上不得进入无菌手术室。加强工作计划性减少出入手术室次数。
    1.2.2参观手术室基要求:参观者也应严格遵守无菌原则穿手术室备好衣、裤、鞋、帽子和戴口罩。站在指定地点不能距手术台太近或站得过高不得随意走动。保清洁安静禁止吸烟或大声喧哗。参观感染手术后不得再到其他手术室参观。
    1.2.3术前手术室消毒:手术室内空气应定期和不定期进行消毒。通常采用乳酸消毒法1002空间可用80%乳酸12l倒入锅内置于三脚架上用酒精灯加热待蒸发完后火熄灭紧闭30分钟后通风。
    1.2.4术后手术室消毒:每次手术后应彻底清扫洗刷清除污染敷料和杂物用紫外线灯照射灭菌接台手术时需照射30分钟后方可再次施行手术所有手术用品按要求重新无菌处。
    1.3手术进行中无菌原则:在手术过程中尽管器械和物品都已灭菌、消毒过手术人员已洗手消毒穿戴无菌手术衣、帽、口罩和手套手术区也已消毒和铺盖无菌创巾手术提供了一个无菌操作环境但是还必须遵循无菌操作规则保证已灭菌、消毒过物品、术者手臂及手术区受污染手术进行中无菌原则包括:
    1.3.1大动物腹腔手术时术者不仅要消毒双手和小臂还要消毒大臂。
    1.3.2手术人员穿无菌手术衣后应避受到污染手套破损或接触到有菌地方应重新换。
    1.3.3手术人员面对面面向消毒过手术区域只能接触已消毒物品。同侧手术人员需调换位置时先退一步转过身背对背地转到另一位置。不可在手术人员背后传递器械及手术用品。如怀疑消毒过物品受到污染应重新消毒后再使用。
    1.3.4切开和缝合皮肤之前需用70%酒精或25~3%碘酊涂擦消毒皮肤一次。
    1.3.5创巾若被浸湿应及时换或盖上新创巾否则可细菌从有菌区域带到无菌区域。
    1.3.6分清手术有菌阶段和无菌阶段。如切开脏器之前先用纱布铺垫保护周围组织以防止或减少污染。
    1.4缺乏无菌素养常见情况:
    1.4.1洗手过快消毒时间不够。洗手后不用清水冲净肥皂泡未就用消毒液浸泡。
    1.4.2缝合线不消毒就使用。个别医师手臂不消毒就戴手套认戴手套就不用洗手消毒还自诩手艺高超不会中途出现意外而弄破手套。
    1.4.3中、小无菌手术时不戴口罩。有甚者正患感冒、气管炎、肺炎等上呼吸道感染性疾病也参加手术。在手术过程中不及时擦汗头部汗液滴入术部而污染手术区。
    1.4.4有动物医院带许学徒管不严没有严格遵守参观制度;每次手术围观者太甚至让畜主随意进入手术室;戴衣帽不正规四处走动或者站得过近、过高影响手术正常进行。
    1.4.5大型手术时人员分工不明确没有术者、第一助手、第二助手、器械护士和巡回护士概念。
    1.4.6无菌手术和污染手术分不清不能合把无菌手术安排在污染手术之前进行同样手术连台做时不重新洗手、不换衣服、帽子、口罩和手套不换消毒液重新消毒。
    1.4.7手术室制度不健全不定期清扫消毒。
    2、操作技术素养:
    2、1操作技术素养:养成组织分离、缝合、止血、打结及器械使用等都包括在手术基操作技术素养范畴内是做好手术必要条件必须牢固掌握熟练地运用。
    2.1.1分离总分离原则是“显露充分损伤少愈合有利机能好”。显露充分切口位置尽量接近最好直达患部。损伤少尽量与神经、血管、腺体输出管、肌纤维走向平行或接近平行进行分离。愈合有利机能好切口边缘要平不造成死腔保证创液及分泌物引流畅通操作简单迅速尽量缩短手术时间二次手术时避开疤痕组织切开。我们经验是“切口需要大就大能够小就小;可用钝性分离就不用锐性分离;能用刀就不用剪”。

 2.1.2缝合:缝合目是使切开或离断组织创缘相互对合消灭死腔促进创口早期愈合。另外缝合还可起到止血、重建器官或形作用吻合和钉合也属于缝合范畴。各种缝合方法有其缺点在术中应合选用。
    2.1.3止血:手术过程中止血方法主要有压迫止血、钳夹止血、结扎止血、填充止血、电凝止血、烧烙止血、明胶海绵止血等;术中要随时止血以保证术野清晰避误伤。有些大型手术应在术前给动物注射增加血液凝固性药物或输同型血液借以提高血液凝固性减少手术过程中出血;局部预防性止血可用肾上腺素止血法和止血带止血法。
    2.1.4打结:打结是结扎止血和缝合最基环节正确而熟练地打结不仅可以防止结扎线松脱而造成继发性出血和创口哆开而且可以缩短手术时间。打结可在台下练熟。
    对每一项操作技术要求术者运用稳妥、快速、合作自身一种基养成。
    2.2缺乏操作技术素养常见情况
    2.2.1术者在操作过程中一是情绪不稳定不能保沉着、冷静反应迟钝一遇到特殊情况就忙乱无序;二是动作不够稳妥不能按操作规程有序地进行。
    2.2.2基功不扎实。切开时反复运刀不能一次切开;止血方法运用不当应该是用纱布按压止血而不能有纱布擦血;打结不合双手用力不一致或用器械打结时了结打在创口一侧往一侧牵拉缝线后不回拉缝线而出现滑结有还打成假结;缝合时不能根据实际情况运用最佳缝合方法;个别动作不能一次完成而反复操作;腹腔脏器在体外暴露时间较长送回前不用生盐水湿润而造成腹腔脏器粘连。
    2.2.3操作动作粗暴对脆弱组织、重要组织不能轻巧地操作不能合地运用器械。
    2.2.4参加手术人员分工不明确术者不能统观手术全局缺乏配合而使手术和麻醉时间延长对机体造成不必要危险。
    3、爱护活组织素养:
    3.1爱护活组织素养养成爱护活组织素养就是在对机体正常生机能干扰最小情况下以最小创伤机体去除疾病一种技术养成。要做到这一点并不容易外科医师除应对患病动物体状况进行仔细评价、对所治疗疾病进行深刻地了解、对局部解剖要熟悉外在手术操作过程中还应遵循微创原则。
    3.1.1选择适当术式宠物腹部手术时常取腹底壁切口损伤小出血少有利于缝合。大动物腹部手术常取腹侧壁切口若取腹底壁切口术后易污染术部不便于护。保定方法也很重要如大动物剖腹产右侧切口时绝对不能采取站立保定站立保定导致肠管脱出于切口外而无法送回;头部手术时其麻醉要充分头部保定要确实。
    3.1.2精细地分离组织分离时尽量按解剖结构和组织层次进行这样既容易且组织损伤又少。分离神经和血管时应使用无齿镊或无损伤血管钳。手术显露过程中要轻柔避使用粗暴动作牵拉压迫组织导致组织挫灭甚至失活。
    3.1.3随时保护切口避术后切口感染最有效方法是保护好切口防止污染。无菌打开切口后要用大无菌纱布保护好创缘。关闭切口前要用生盐水彻底冲洗掉脂肪碎片、血凝块等。
    3.1.4保术野清晰创口局部积聚血液、血清是细菌良好培养基不彻底止血和异物残留是切口感染和延期愈合重要原因术中随时彻底地止血既能减少失血量又可保术野清晰避误伤组织。
    3.1.5分层缝合组织创口缝合时应按解剖结构逐层缝合避错层而影响愈合。缝合不能留死腔否则血液或体液积聚在里面有利于细菌生长导致切口感染。缝合皮肤时创缘要对合齐打结时松紧适当避过紧造成组织坏死。
    3.2缺乏爱护活组织常见情况:
    3.2.1采用术式不当不根据实际情况选择恰当术式如犬、猫剖腹术一般不采用肋弓下斜切口因此切口损伤组织较且不利于愈合。犬、猫腹腔脏器游离性较大取腹白线切口和肷部切口均可满足大部分腹腔手术需要。个别医师了手术速度而盲目扩大手术切口。
    3.2.2止血方法运用不当毛细血管出血用纱布按压片刻即可达到止血目可是有人喜欢用电凝止血反而给局部造成大面积损伤引起不良后果。钳夹止血时夹组织过造成过组织挫灭。
    3.2.3不能合地选用器械如在大动物剖腹取胎术中羊水或血液进入腹腔而不用吸引器或大注射器吸出而用纱布沾取耗时且损伤大。
    3.2.4缝合材料选用不当主要是内脏缝合大都要求要用可吸缝线尤其子宫、膀胱及肠胃粘膜层而有人常用丝线缝合。
    3.2.5缝合方法运用不当该减张缝合不采取减张缝合张力过高引起术后组织哆开或破坏了局部血液循环造成组织压榨坏死。胰腺损伤时有人用单纯缝合法闭合创口这样胰腺内部留有缝线等异物而易引发胰腺炎其最好方法是在胰腺外部对创口进行结扎。缝合肠管时有人用单纯对合缝合或外翻缝合而不用正确内翻缝合这样易造成肠漏而引起腹膜炎处不及时以死亡而告终。皮肤应采取对合缝合或稍稍外翻缝合有人在缝合时于打结松紧度不适当造成部份皮肤内翻影响皮肤愈合。
    4、结语:
    4.1手术操作不当是影响手术创伤愈合重要因素之一。如手术中大量地不必要地分离组织粗暴地牵拉组织止血不彻底感染病灶对正常组织污染使用缝合材料及缝合方法不当创内留有异物及死腔等轻者影响愈合重者可导致不良并发症甚至死亡。初学者一开始就应该重视无菌素养、熟练掌握各种操作技术、养成爱护活组织良好习惯并在以后工作过程中作一种基素养。
    4.2同时在医疗工作中还要求广大兽医师们要以德育核心以实践能力重点学医先学德认真对待每一例手术。不能只顾自己练手不管患病动物死活。实践能力差相关知识面窄心有余而力不足也不可能发挥出良好医疗风德。医德和实践能力是相辅相成相互促进。医师必须加强专业知识学习和实践能力不断提高。这都要求广大兽医外科医师们重视三大素养养成。

 来源:猪病新干线  作者:猪病新干线 
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